申请人

指导教师

申请实验室

电  话

预计

堆放期限

注意：不得超过3个月，超过须重新填单申请。

年   月   日～     年   月   日

堆放何种材料或试件

注意：须详细写出所有材料或试件的种类、数量。（不得在一张表中跨房间申请）。

实验依托项目

实验大体内容

实验参加人员

堆放开始前场地情况

已清理/未清理/场地破损

说明情况：

本人

承诺

注意自身安全，遵守实验室管理规定，听从实验员统一调度，爱护实验室仪器设备，实验完毕后及时清理。

申请人签字

导师

签字

实验员

签字

系主任

签字

堆放结束后场地情况

已清理/未清理/场地破损

说明情况：

申请人签字

导师

签字

实验员

签字

系主任

签字