申请人

指导教师

申请实验室

电  话

预计

使用期限

注意：不得超过2星期，超过须重新填单申请。

年   月   日～     年   月   日

申请使用仪器设备

注意：须详细写出所有设备名称、编号（不得在一张表中跨房间申请）。

实验依托项目

实验大体内容

实验参加人员

试验开始前设备情况

完好/异常/故障

说明情况：

本人

承诺

注意自身安全，遵守实验室管理规定，听从实验员统一调度，爱护实验室仪器设备，实验完毕后及时清理。

申请人签字

导师

签字

实验员

签字

系主任

签字

试验结束后设备情况

完好/异常/故障

说明情况：

申请人签字

导师

签字

实验员

签字

系主任

签字